Scambio di flaconi in sala operatoria all'ospedale di Spoleto, quattro pazienti ciechi da un occhio: condannato infermiere

Quattro pazienti rimasero ciechi a un occhio, a causa di uno scambio di flaconi, dopo un ordinario intervento alla cataratta. Per quegli episodi, registrati nell’ospedale di Spoleto il 12 maggio 2015, la Corte dei Conti ha condannato un infermiere al pagamento di 183.416,64 euro in favore della Regione, che negli anni passati aveva risarcito i pazienti danneggiati. Si è concluso con il parziale accoglimento delle richieste della magistratura contabile la brutta vicenda registrata 8 anni e mezzo al San Matteo degli Infermi. La Corte dei Conti (presidente Piero Carlo Floreani, Rosalba Di Giulio consigliere relatore, Marco Scognamiglio primo referendario) ha infatti escluso responsabilità a carico della coordinatrice dell’area infermieristica convenuta in giudizio e assistita dall’avvocato Massimo Marcucci, mentre ha riconosciuto «responsabilità nella residua quota di un terzo» a carico dell’infermiere, difeso dall’avvocato Lietta Calzoni. Una vicenda complessa, che sullo sfondo ha visto alternarsi anche altre figure sanitarie, alcune delle quali appena sfiorate dagli accertamenti di natura contabile.

La procuratrice regionale Rosa Francaviglia aveva contestato a entrambi gli operatori citati in giudizio la «colpa grave» nell’errore e ipotizzato un danno complessivo di 550mila euro.

A trarre in errore il personale sanitario – secondo quanto ricostruito - la presenza in sala operatoria di due flaconi praticamente identici, ma di contenuto decisamente diverso. In uno c’era infatti la soluzione salina bilanciata per uso oftalmico, nell’altro una soluzione di sodio biocarbonato all’8,4%, con Ph compreso tra 7 e 8,5. Proprio quest’ultimo liquido venne erroneamente inserito, al posto della soluzione salina, nell’asta porta bottiglia del facoemulsionatore (la tecnica chirurgica utilizzata per effettuare l’intervento di estrazione di cataratta) e iniettato nell’occhio di ciascuno dei quattro pazienti dall’infermiere ora condannato. La colpa parziale è stata motivata da un fatto: l’operatore condannato ha sì iniettato materialmente quel liquido dannoso, ma prima di lui qualcun altro ha preso il flacone sbagliato dall’armadietto e lo ha posizionato nell’asta porta bottiglia. Il tutto in assenza di uno specifico protocollo dei farmaci, poi attivato.